Brochures, overheidscampagnes of persconferenties: ze dragen niet altijd bij aan het dichten van de gezondheidskloof. Want ze bereiken slechts de mensen die er ruimte voor hebben in hun hoofd en hun leven. 
Gezondheidspsycholoog Semiha Denktaş en huisarts-onderzoeker Tobias Bonten werken aan verbeteringen.
Door Rianne Lindhout
De coronapandemie liet zien dat de overheid mensen die hun vaccinatie het hardst nodig hadden, niet goed genoeg bereikte. De vaccinatiegraad in achterstandswijken was laag. Wat te doen?
Hoogleraar gezondheidspsychologie Semiha Denktaş: ‘In juni 2021 begonnen medische professionals mensen aan te spreken op drukbezochte weekmarkten in de Rotterdamse wijken Noord, Delfshaven en Feijenoord. Hun communicatie- en vaccinatiecampagne kreeg al snel de naam Marktvaccinaties.
De marktbezoekers konden ter plekke, zonder afspraak, gevaccineerd worden. Initiatiefnemers waren Shakib Sana, huisarts in Rotterdam en promovendus in mijn onderzoeksgroep, en het hoofd Interne Geneeskunde van het Erasmus MC Robin Peeters. In het kwartiertje dat mensen na hun vaccinatie op de priklocatie moesten wachten, ondervroeg mijn team van gedragsonderzoekers wat hun beweegredenen waren om zich te laten vaccineren.'
We moeten ons afvragen of iedereen baat heeft bij dezelfde informatie.'
'Deze mensen bleken helemaal geen grote principiële bezwaren tegen de prik te hebben gehad. Het had veel meer te maken met een voor hen moeilijk bereikbare locatie of een afspraak maken. Of met desinformatie die een arts goed kon rechtzetten. De Marktvaccinaties breidden zich als een olievlek uit naar andere steden in Nederland, zoals Utrecht.’
Wat kunnen we leren van dit prachtige succes? Denktaş: ‘We moeten beseffen dat er niet one size fits all bestaat. We moeten ons dus afvragen of iedereen baat heeft bij dezelfde informatie, ondersteuning en zorg of dat verschillende individuen en groepen verschillende informatie, ondersteuning en zorg nodig hebben om een vergelijkbare vaccinatiegraad te bereiken. In het geval van Covid: ga dus actief naar hotspots van verspreiding en lage vaccinatiegraad toe.’
Opvallend is dat ook juist mensen in achterstandswijken baat hebben bij zorg op afstand.'
Huisarts en onderzoeker Tobias Bonten: ‘We hebben tijdens de pandemie tegelijkertijd ook een grote stap gemaakt met zorg op afstand. Bij mij in de praktijk doen we nu meer aan beeldbellen, mensen sturen foto’s van bijvoorbeeld een huidplekje ter beoordeling. Zo kunnen we meer patiënten behandelen in minder tijd. Opvallend is dat ook juist mensen in achterstandswijken baat hebben bij zorg op afstand. Een consult via beeldbellen kan toegankelijker zijn dan naar de praktijk komen. Een smartphone heeft iedereen wel. Moeders met jonge kinderen willen bijvoorbeeld de kinderen niet alleen laten, of iemand wil liever niet dat anderen hem naar de huisarts zien gaan.’
Op welke kwetsbare groepen richten jullie je vooral? Denktaş: ‘Ik kijk naar een breed palet van praktisch geschoolde mensen met en zonder migratieachtergrond, die zijn er in Rotterdam relatief veel. Ze hebben vaak een laag inkomen.
Of ze spreken de Nederlandse taal onvoldoende, waardoor ze lastig te bereiken zijn met gezondheidsinformatie. Gezondheidsvaardigheden zijn bij sommige mensen laag, wat leidt tot minder gezond gedrag. De problematiek is heel divers.’
Bonten: ‘Ik onderzoek hoe je als huisarts binnen groepen waar mensen extra risico’s lopen, precies de mensen kunt bereiken die dat nodig hebben. In het HealthyHeart-project onderzochten we leefstijlverandering in de wijk.
Hindoestanen bijvoorbeeld, hebben vaak erfelijke aanleg voor diabetes. Dat leidt weer vaak tot hart- en vaatziekten, zoals hart- en herseninfarcten op jonge leeftijd. Gezondheidsambassadeurs uit deze groep bereiken deze mensen via hun eigen kennissenkring veel beter dan een Nederlandse huisarts. Dit kan ook werken in de Turkse en Marokkaanse gemeenschap, waar overgewicht relatief vaak voorkomt door bijvoorbeeld culturele opvattingen en gewoonten.’
Juist ook mensen in achterstandswijken hebben baat bij zorg op afstand’
Naar de mensen toe gaan, ambassadeurs zoeken: dat klinkt alsof er mooie oplossingen klaarliggen!
Bonten: ‘De kennis is er, implementatie is vaak lastig. Samenwerking met gemeenten gaat nu beter, maar zij hebben beperkte middelen. Of data-uitwisseling is een probleem vanwege privacy. Zo loopt er in huisartsenpraktijken een pilotstudie van het Hotspotters project, waarbij huisartsen op basis van data van gemeenten, ziekenhuizen en GGD kunnen zien of een patiënt extra zorg nodig heeft vanwege bijvoorbeeld verslaving, schulden of dakloosheid. Heel interessant, maar of het de standaard wordt?’
Denktaş: ‘In kleine groepen en pilots kun je een interventie goed testen, maar omzetten in beleid en goede borging daarvan is een uitdaging, ook door politieke keuzes. Wat wij niet meer doen, is een proefschrift bij een beleidsambtenaar afleveren en zeggen: “Vertaal jij het maar naar de praktijk.” We werken samen met de gemeente, zorgverleners en burgers aan praktijkonderzoek en implementatie. In Rotterdam doen we dat in bijvoorbeeld HEALTHY’R.’
‘Een voorbeeld: we wilden mensen helpen om te stoppen met roken. Het project Grip en Gezondheid is een integrale aanpak waarbij aandacht is voor stressmanagement, hulp bij de financiële situatie en stoppen met roken om de gezondheid van Rotterdammers te verbeteren. We wisten uit literatuur dat stressvermindering de mentale ruimte schept om gezondere keuzes te maken. We betrokken ggz-instellingen in wijken erbij en bespraken met mensen wat ze acceptabel en uitvoerbaar vonden.’
‘Dan hoor je ze zeggen: “Wat fijn om te merken dat wij ook de moeite waard zijn om naar te luisteren.” De interventie heeft een positief effect op stress en rookgedrag. We zien dat er een significante afname is van stress-gerelateerde klachten en nicotineafhankelijkheid bij de mensen die meededen aan het project.’
In arme wijken zijn meer snackbars en er is meer reclame voor ongezond voedsel’
Kan dat allemaal wel op tegen de verleidingen waaraan ook mensen met weinig geld blootstaan?
Denktaş: ‘Dat is inderdaad een probleem. Collega’s lieten zien dat het aantal fastfoodlocaties in Rotterdam de afgelopen 15 jaar behoorlijk is gestegen, terwijl het aantal vers-aanbieders fors daalde. Bovendien steeg het fastfood-aanbod voornamelijk in minder welvarende buurten. De context waarin we ons dag in dag uit bewegen doet er toe. Aan mijn studenten laat ik vaak foto’s zien van Rotterdam Centraal in 1980 en nu. Toen was het een serene gang met alleen borden met vertrek- en aankomstinformatie. Nu is het één groot buffet van suiker, vet en zout. Op scholen helpen lessen over gezond eten weinig als buiten de snackkar staat.’
Bonten: ‘Het is een illusie dat je alleen op individuele basis de leefstijl van alle mensen kunt aanpakken. De mens is gemakzuchtig en ons brein vraagt om vet en suiker. Als dat overal beschikbaar en goedkoop is… Dat er nu wettelijk minder zout in brood zit, heeft meteen invloed op de bloeddruk van iedereen die het eet. Zo zijn ook suikertaks en btw-verlaging op groente en fruit interessant.’
Gaat het de goede kant op, zien jullie vooruitgang, juist voor kwetsbare groepen?
Denktaş: ‘Gelukkig dringt steeds meer dat besef door dat gezond gedrag zeker niet alleen een individuele zaak is. Dat kennis over gedrag essentieel is voor beleid, benadrukte de WRR al in 2011. Wij blijven het uitdragen in ons wetenschappelijke werk. Ook beleidsmakers zien nu dat bij stoppen met roken of overgewicht ook de context van mensen meespeelt. Problemen daarin zijn niet alleen door de zorg op te lossen. Hebben mensen een baan met een inkomen waarmee ze kunnen rondkomen, hebben ze dagelijks stress: dat zijn allemaal determinanten van gedrag.’
Bonten: ‘Daarom is er Welzijn op recept in 90 Nederlandse gemeenten. Komt een patiënt met rugpijn naar de huisarts, dan zit daar soms iets heel anders achter dan een puur medische oorzaak. Eenzaamheid of geldstress bijvoorbeeld. Als huisarts kun je dan doorverwijzen naar een welzijnscoach, die overzicht heeft van informele netwerken en het activiteitenaanbod in de wijk. Coach en patiënt zoeken samen passend aanbod. Ik zie echt lichtpunten doordat preventie meer aandacht krijgt in het zorgaanbod. Onderzoekers moeten doorgaan met goed onderzoek waar de politiek niet onderuit kan.'
Semiha Denktaş (1973) studeerde klinische en gezondheidspsychologie en promoveerde op de gezondheid en zorggebruik van oudere migranten in Nederland. Ze is hoogleraar gezondheidspsychologie en chief diversity officer aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Met de gemeente Rotterdam startte ze BIG’R en HEALTHY’R om Rotterdammers te helpen kiezen voor gezonder gedrag, op basis van gedragsobservatie en kleinschalig te testen interventies.
Tobias Bonten (1984) is huisarts in Katwijk aan Zee. Ook doet hij onderzoek naar leefstijlbegeleiding en populatiemanagement bij hoogrisicopatiënten – zoals Hindoestanen met verhoogd diabetesrisico – bij de LUMCafdeling Public Health & Eerstelijns Geneeskunde. Hij onderzoekt binnen het National eHealth Living Lab (NeLL) eHealth-methoden die daaraan kunnen bijdragen, bijvoorbeeld de app MyHeart Counts.
White Paper Healthy Society
Dit is een publicatie uit de whitepaper 'Naar een gezonde samenleving', een uitgave van Leiden-Delft-Erasmus Universities en Medical Delta.
