In arme Rotterdamse wijken komen babysterfte en vroeggeboorte veel meer voor dan in rijke. En ondanks toegankelijke zorg in Nederland, leven rijkere mensen aanzienlijk langer. Micro-econoom Marike Knoef en gynaecoloog Eric Steegers pleiten voor actie. De eerste stappen zijn gezet, de babysterfte in Charlois neemt inmiddels af.
De 
werkkamer van Eric Steegers kijkt uit op het strak vormgegeven Museumkwartier in het centrum van Rotterdam. Vanaf de vierde verdieping van het Erasmus MC is de hypermoderne skyline van de Maasstad in alle glorie te zien.
Maar Steegers waakt ervoor om zijn ogen te sluiten voor de andere werkelijkheden in Rotterdam. ‘Toen ik in 2001 in Rotterdam begon, bleken problemen als babysterfte hier veel vaker voor te komen dan in de rest van het land. Een arme wijk als Charlois had destijds een babysterfte vergelijkbaar met Albanië. Daar schrok ik van.’
Rotterdam Charlois had een babysterfte vergelijkbaar met Albanië.’ - Eric Steegers
Laag geboortegewicht, stress en voeding
Steegers is hoogleraar verloskunde en gynaecologie. Hij brengt de groeiontwikkeling van een embryo tijdens de eerste weken van de zwangerschap in kaart. In Rotterdam gebeurt dat met moderne virtual reality-technieken. Daardoor kan Steegers een embryo als een hologram in een virtuele ruimte bestuderen. ‘Je kunt bijvoorbeeld de bloedvaten in de moederkoek tot in detail bestuderen.’
Als in die bloedvaten iets misgaat, is dat volgens Steegers vaak de oorzaak van zwangerschapsvergiftiging: ernstig hoge bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. ‘Ook andere belangrijke complicaties, vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht, hebben bijna altijd te maken met het niet goed functioneren van de moederkoek. Dat hangt samen met de gezondheid van de bloedvaten, en die wordt beïnvloed door allerlei hormonale zaken. Maar ook stress of slechte voeding spelen een rol.’
Nieuw voor gynaecologen: armoede heeft impact
Toen Steegers in 2001 vanuit Nijmegen naar Rotterdam verhuisde, bleken cijfers over het verloop van zwangerschappen en geografische verschillen daartussen helemaal niet te bestaan. In 2003 begaf hij zich daarom steeds frequenter buiten zijn werkkamer en begon verbanden te zoeken tussen zijn medische werkgebied en de sociale omstandigheden in zijn nieuwe thuisstad.
, een langlopend populatieonderzoek onder tienduizend Rotterdamse zwangere vrouwen en hun kinderen, heeft veel van de kennis opgeleverd waarnaar Steegers op zoek was. De belangrijkste bevinding was dat armoede de kansen op babysterfte, vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht fors vergroot. ‘Binnen de verloskunde was het helemaal niet bekend dat armoede zo’n grote impact heeft,’ zegt Steegers.
Problemen doorgegeven aan de volgende generatie
‘Kinderen die te vroeg of met een te laag geboortegewicht geboren worden, hebben in hun latere leven een grotere kans op hart- en vaatziekten of suikerziekte’, vervolgt hij. ‘Ze krijgen vervolgens zelf kinderen met dezelfde problemen. Allerlei sociale problematiek wordt op die manier over de generaties heen gedupliceerd. Tot er uiteindelijk een gezondheidskloof ontstaat die je lastig kunt overbruggen. We kunnen als samenleving toch niet accepteren dat kinderen vanaf het allereerste begin zo op achterstand staan?’
Generation RHoe rijker, hoe ouder
Hoogleraar Empirische micro-economie Marike Knoef beaamt het verband tussen armoede en gezondheidsomstandigheden in Nederland. Zij onderzocht de relatie tussen levensverwachting en de economische situatie van mensen: ‘Wij hebben in 2018 groepen mensen van arm naar rijk afgezet tegen de sterfte in die sociale groepen. Daar kwam een diagonale lijn naar boven uit, die op geen enkel moment afvlakt. Opvallend is dat wij onze studie destijds hebben gedaan naar aanleiding van een Amerikaans onderzoek waarin hetzelfde was onderzocht. Tussen de Amerikaanse en Nederlandse situatie bleken weinig verschillen te bestaan. Terwijl het zorgsysteem hier toch echt toegankelijker is dan in de VS.’
Invloed van armoede is enorm
Micro-econoom Knoef probeert economische effecten op het niveau van het individu, gezin of de wijk in kaart te brengen. De invloed van armoede of geldstress op de volksgezondheid is volgens haar niet te onderschatten. ‘Armoede leidt tot financiële stress en die leidt tot gezondheidsproblemen. Die maken het op hun beurt weer veel lastiger om een baan te vinden,’ zet Knoef de vicieuze cirkel uiteen. ‘Als je alleen maar bezig bent met overleven, is de kans dat je werk vindt kleiner. En dat heeft dan weer extra negatieve impact op je gezondheid.’
Wat zijn dan de drijvende krachten achter die gezondheidsverschillen? ‘Dat heeft vaak te maken met de omstandigheden aan het begin van het leven,’ zegt Knoef. ‘De literatuur laat zien dat opleiding en het cognitief vermogen van de ouders een rol spelen. Hoogopgeleiden kunnen kennis over gezond leven en goed eten gemakkelijker toepassen. Maar ook stress door financiële problemen speelt mee, of schuldenproblematiek die zich opstapelt.’
Van bijstand naar werk: minder medicijnen
Wij hebben samen met het Erasmus MC een studie gedaan naar de re-integratie van bijstandsgerechtigden in Rotterdam. Daaruit konden wij op basis van medicijngebruik concluderen dat de mensen die weer gingen werken, heel snel een betere gezondheid kregen omdat de stress verminderde. Ook zwangere vrouwen met financiële stress hebben daarom absoluut hulp nodig en ik denk dat gynaecologen daar een rol in kunnen spelen.’
Dat doen ze. Het Generation R-project resulteerde in Rotterdam in een groot gemeentelijk verloskundig zorginnovatieprogramma en vervolgens ook in een landelijk project in zeventien gemeenten. Inmiddels loopt het actieprogramma Kansrijke Start in 285 Nederlandse gemeenten. Het biedt zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen.
Een pakje sigaretten per dag
Met de gemeente Rotterdam ontwikkelde Steegers zorgpaden waarmee artsen veel gemakkelijker overzien wie patiënten kunnen bijstaan bij hun sociale of financiële problematiek. Sindsdien is de babysterfte in wijken als Charlois afgenomen, zegt hij: ‘Als een zwangere vrouw in 2001 bij mij op de praktijk kwam en een pakje sigaretten per dag rookte, kostte het mij veel tijd om uit te vinden waar bij haar in de wijk hulp was om te stoppen met roken. Nu kan ik met één druk op de knop zien welke huisartsenpost zo'n programma aanbiedt of waar de schuldsanering zit.’
Steegers voelt de verplichting om met zijn kennis iets bij te dragen. ‘Toppublicaties worden nog steeds belangrijker gevonden dan maatschappelijke impact. Het onderzoek moet natuurlijk kwalitatief hoogstaand blijven. Maar een meer activistische opstelling van wetenschappers is volgens mij ook hoognodig.’
In dertig jaar verschenen veel beleidsrapporten, maar er is weinig verbeterd’ - Marike Knoef
Gezondheidskloof
Knoef is voorzitter van de SER-commissie die voor het kabinet werkt aan een advies over gezondheidsverschillen tussen mensen in Nederland op grond van hun sociaaleconomische status. ‘De afgelopen dertig jaar zijn er veel beleidsrapporten uitgekomen daarover, en er is weinig verbeterd. Dat komt voor een deel omdat het ontbreekt aan urgentie en samenwerking. De kosten van investeringen in gezondheid zijn vaak hoger dan de directe baten. Maar de samenleving heeft wel degelijk belang bij zulke investeringen. Interdisciplinair interventies vormgeven die de gezondheid van moeders en kinderen in arme buurten verbeteren, is al een stap in de goede richting om de gezondheidskloof te dichten.’
Steegers kijkt uit zijn raam, denkt na. ‘Waarom zwangerschappen in arme wijken als Charlois vaak niet goed gingen… Het heeft te maken met stress, de opeenstapeling van verslavingsproblematiek, huiselijk geweld, geldzorgen of schulden. De vraag voor mij was altijd hoe we het sociale en het medische domein kunnen combineren. Voor mij komt het erop neer dat zorgverleners ook altijd moeten vragen naar sociale problematiek bij hun patiënten. En dan in staat moeten zijn om ook actie te ondernemen.’
Marike Knoef (1983) is hoogleraar Empirische micro-economie aan de faculteit der Rechtsgeleerdheid in Leiden. Ze onderzoekt het verband tussen volksgezondheid en economische factoren. Ze is ook voorzitter van de commissie Sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij de Sociaal-Economische Raad (SER).
Eric Steegers (1961) is hoogleraar en afdelingshoofd Verloskunde en gynaecologie aan het Erasmus MC. Hij bestudeert onder meer het verband tussen embryonale en foetale ontwikkeling en de sociaaleconomische omstandigheden van mensen. In het verlengde daarvan ontwikkelt hij verloskundige zorgprogramma's voor kwetsbare vrouwen in achterstandswijken.
Tekst: Hans Wetzels
Dit is een publicatie uit de whitepaper Healthy Society, een uitgave van Leiden-Delft-Erasmus Universities en Medical Delta. Lees alle interviews met engelse vertaling hier of download de white paper via onderstaande link.
